病歷管理規(guī)定（通用14篇）
規(guī)定是規(guī)范性公文中使用范圍最廣、使用頻率最高的文種。它是領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)或職能部門對特定范圍內(nèi)的工作和事務(wù)制訂相應(yīng)措施，要求所屬部門和下級機關(guān)貫徹執(zhí)行的法規(guī)性公文。以下是小編整理的病歷管理規(guī)定，希望大家有所幫助。
病歷管理規(guī)定 1一、有關(guān)醫(yī)護人員均應(yīng)熟知《病歷書寫規(guī)范》及《無錫市住院病歷質(zhì)量判斷標準》并認真執(zhí)行，科主任、護士長對本科室病歷中存在的問題應(yīng)及時研究解決，科室有關(guān)會議應(yīng)該把病歷質(zhì)量管理問題作為重點內(nèi)容之一，科主任為病歷質(zhì)量、丟失。
病歷管理規(guī)定 6、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。
住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。
碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。
二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標注連續(xù)的頁碼。
四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中，應(yīng)嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給）
1、對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當供給其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當供給保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的`除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷管理規(guī)定 9（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評資料，進行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的.評價。
（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名和住院號。
(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm，采用書頁式裝訂。
(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數(shù)字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。
病歷管理規(guī)定 14一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理，組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士，負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的.病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。
【病歷管理規(guī)定】相關(guān)文章：
病歷管理規(guī)定9篇06-17
病歷管理規(guī)定10篇06-17
醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定07-23
病歷管理規(guī)定合集2篇07-08
醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(精)07-23
病歷歸檔管理細則06-19
病歷管理制度03-31
病歷歸檔管理細則通用08-17
病歷歸檔管理細則[精品]08-17