工程索賠申請書范文

工程索賠申請書范文

在人們越來越重視發(fā)展的今天，需要使用申請的場合越來越多，申請書是我們提出請求時(shí)使用的一種文書。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編幫大家整理的工程索賠申請書范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20__年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)_線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20__年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于20__年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20__年12月7(云南的簡稱：云南的簡稱為滇。云南位于中國的西南地區(qū)，省會城市是昆明，東部和貴州、廣西為鄰。)日至20__年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請人：____中心醫(yī)院

20__年6月10日

工程名稱：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的'原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

__保險(xiǎn)公司：

我叫___年齡_歲所在學(xué)校____ 20__年_月_日_時(shí)在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煬F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號____保險(xiǎn)名____特提出理賠申請望予以接納辦理

申請人：___

年月日

【工程索賠申請書】相關(guān)文章：

工程索賠申請書06-04

工程索賠申請書05-12

工程索賠申請書 11篇07-15

索賠申請書04-26

索賠申請書03-17

工程索賠意向書01-02

保險(xiǎn)索賠的申請書04-01

索賠申請書優(yōu)秀11-14

關(guān)于索賠申請書01-10